Formulaire de demande de référencement

Demande de référencement
Indiquez le nom officiel de votre structure telle qu’elle doit apparaître dans le répertoire. Exemple : "Maison Des Adolescents du Rhône"
Nom de l’établissement où votre structure est située (exemple : si votre association est située dans une maison des associations ou un hôpital, … )

Spécificités

Précisez la catégorie propre à votre structure parmi la liste proposée. Indiquer "Autre", si vous ne trouvez pas de correspondance.
Risque suicidaire : sous-spécialités
Psychiatrie : sous-spécialités
Addictologie : sous-spécialités
Contexte de vie : sous-spécialités
Violences : sous-spécialités
Famille et proches : sous-spécialités
Santé : sous-spécialités
Autres : sous-spécialités
Les lignes d’écoute permettent d’échanger immédiatement (par téléphone ou chat/SMS), sans rendez-vous, avec un professionnel ou un écoutant formé. Contrairement aux lignes standards, elles ne servent pas à prendre un rendez-vous, mais à apporter un soutien direct en cas de mal-être ou de détresse.

Adresses email

Indiquez une ou plusieurs adresses e-mail professionnelles permettant de au public de vous contacter. Vous pouvez aussi directement ajouter les pages "contact" de votre site internet (max 3).

Site web ou réseau social

Ajoutez l’adresse de votre site internet, vos pages sur les réseaux sociaux, flyers, … (max 3).

Numéros de téléphone

Indiquez le numéro de votre standard et/ou un téléphone professionnel permettant de contacter votre structure (dans la mesure du possible, évitez les numéros personnels) (max 4).
Précisez les modalités de contact, horaires d’ouvertures, lieux des permanences, etc.)
Décrivez succinctement les missions proposées par votre structure, champs d’intervention, etc